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[일부개정] 2003-12-31 의료급여법시행규칙
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[일부개정] 2004-07-06의료급여법시행규칙
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| 제1조(목적) 이 규칙은 의료급여법 및 의료급여법시행령에서 위임된사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. |
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| 제2조(수급권자의 자격 통보) 의료급여법시행령(이하 "영"이라 한다) 제5조의 규정에 의한 통보는다음 각호의 서식에 의한다. |
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| 1. 영 제5조제1호의 규정에 의한 때에는 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서 | 좌동 |
| 2. 영 제5조제2호 및 제4호의 규정에 의한 때에는 별지 제2호서식의수급권자자격상실통보서 | 좌동 |
| 3. 영 제5조제3호의 규정에 의한 때에는 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서및 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 | 좌동 |
| 제3조(의료급여의 절차) | 좌동 |
| ① 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는의료급여법(이하 "법"이라 한다) 제9조제2항제1호의 규정에 의한제1차의료급여기관(이하 "제1차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청하여야한다. 다만, 다음 각호중 제1호 내지 제5호의 1에 해당하는 경우에는 동항제2호 또는 제3호의규정에 의한 제2차의료급여기관(이하 "제2차의료급여기관"이라 한다) 또는제3차의료급여기관(이하 "제3차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청할 수 있고, 제6호 내지 제10호의 1에 해당하는 경우에는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다. <개정 2003·12·31> | 좌동 |
| 1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우 | 좌동 |
| 2. 분만의 경우 | 좌동 |
| 3. 영 제2조제2호의 규정에 해당하는 자가 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 4. 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는의료급여기관에서 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 5. 장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 장애인이 장애인 보장구를지급받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 6. 단순물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 7. 한센병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 8. 장애인복지법 제29조의 규정에 따라 등록한 장애인이 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 9. 국민건강보험법시행령 제32조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| 10. 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제14조에 의한 상이등급을 받은 자가 의료급여를 받고자 하는 경우 | 좌동 |
| ② 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료중에제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는진료담당의사의 진료의견이 기재된 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다. | 좌동 |
| ③ 제2항의 규정에 의하여 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 발급받은 날부터7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 제2차의료급여기관 또는제3차의료급여기관에 이를 제출하여야 한다. 이 경우 의료급여의뢰서를 발급받은날부터 7일 이내에 진료를 예약하고 진료를 받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는경우에는 예약 접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 본다. | 좌동 |
| ④ 제2항의 규정에 의하여 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가호전되는 때에는 별지 제4호서식에 의한 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 그 밖의 적절한 다른의료급여기관(의뢰받은 의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우에는제2차의료급여기관 또는 제1차의료급여기관을, 제2차의료급여기관인 경우에는제1차의료급여기관을 말한다)으로 수급권자를 회송할 수 있다. | 좌동 |
| ⑤ 의료급여기관은 제2항 및 제4항의 규정에 의하여 의료급여를 의뢰받거나 회송받은의료급여기관의 요청이 있을 때에는 진료기록의 사본 등 의료급여에 관한 자료를제공하여야 한다. | 좌동 |
| 제4조(의료급여증의 제시) | 좌동 |
| ① 수급권자는 제3조제1항의 규정에 의하여 의료급여를 신청하는 때에는제12조제1항의 규정에 의한 의료급여증 또는 의료급여증명서와 본인을 확인할 수있는 신분증명서를 의료급여기관에 제시하여야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나그밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여를 신청한 날(수급권자가 의식불명그밖에 자신의 귀책사유 없이 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못한경우에는 그 사유가 없어진 날)부터 7일 이내에 의료급여증 또는 의료급여증명서를제시할 수 있다. | 좌동 |
| ② 의료급여기관은 제1항의 규정에 의하여 의료급여증 또는 의료급여증명서를제시받은 때에는 본인 여부, 의료급여증의 연도별 재사용확인란을 반드시확인하여야 한다. | 좌동 |
| 제5조(의료급여증을 제시하지 못한 경우의 의료급여) | 좌동 |
| ① 수급권자가 제4조의 규정에 의하여 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지못하는 경우에는 수급권자 또는 의료급여기관은시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 수급권자의자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 시장·군수·구청장은 자격이 있는 지의여부를 확인하여 제12조제1항의 규정에 의한 의료급여증명서를 모사전송하거나전화를 이용하여 지체없이 해당 수급권자 또는 의료급여기관에 통보하여야 한다. | 좌동 |
| ② 의료급여기관은 의료급여증을 제시하지 못하는 수급권자에게 제1항의 사항을안내하여야 한다. | 좌동 |
| 제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다. |
좌동 |
| 제7조(의료급여비용계산서의 발급 및 보존) | 좌동 |
| ① 의료급여기관이 의료급여를 행한 경우(본인부담금이 없는 경우를 포함한다)에는수급권자에게 의료급여비용계산서를 발급하여야 한다. 이 경우 의료급여비용계산서의서식은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제7조제1항의 규정에 의한계산서에 의한다. | 좌동 |
| ② 의료급여기관은 수급권자가 제1항의 규정에 의한 계산서에 대하여 세부산정내역을요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. | 좌동 |
| 제8조(의료급여의 범위 등) | 좌동 |
| ① 법 제7조의 규정에 의한 의료급여의 범위(이하 "의료급여대상"이라 한다)는법 제7조제1항 각호의 규정에 의한 의료급여내용중제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 모든 사항으로 한다. | 좌동 |
| ② 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조제2항의 규정은의료급여대상에 관하여 이를 준용한다. | 좌동 |
| 제8조의2(의료급여일수의 상한) | 좌동 |
| ① 수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는일수(이하 "상한일수"라 한다)는 연간 365일(윤년의 경우 366일)로 한다. 다만,정신 및 행동장애(간질을 포함한다), 뇌성마비 및 마비성증후군 등 보건복지부장관이정하여 고시하는 질환을 가진 자에 대하여는 상한일수에 30일을 추가한 일수를상한일수로 한다. | 좌동 |
| ② 제1항 전단의 규정에 불구하고 수급권자가 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있다. 이 경우 시장·군수·구청장은 법 제6조의 규정에 의한 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다. <개정 2003·1·24, 2003·12·31>[본조신설 2001·12·31] | 좌동 |
| 제8조의3(의료급여일수의 산정방법 등) | 좌동 |
| ① 의료급여일수(이하 "급여일수"라 한다)는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수 및 제4호의규정에 의한 경구약제만을 투여받는 경우의 급여일수를 합하여 산정한다.다만, 다음 각호의 일수를 제외한다. | 좌동 |
| 1. 입원중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간중의 투약일수 | 좌동 |
| 2. 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는투약일수 | 좌동 |
| 3. 제8조의2제1항 단서의 규정에 의한 질환중 2 이상의 질환에대하여 중복하여 의료급여를 받는 경우 그 급여일수가 가장 많은 하나의 질환을제외한 나머지 질환에 대한 투약일수 | 좌동 |
| 4. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기 이식을 받은환자가 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의3제5호의 규정에의한 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일수 | 좌동 |
| ② 급여일수는 의료급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다.[본조신설 2001·12·31] | 좌동 |
| 제8조의4(급여일수의 통보 등) | 좌동 |
| ① 국민건강보험법 제12조의 규정에 의한국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)은 급여비용이 청구되어심사결정된 급여일수가 상반기에 90일 이상이 되거나, 하반기에 상반기의 급여일수를 포함하여 180일 이상이 되는 수급권자가 있는 경우에는 급여일수가상한일수를 초과하는 때에는 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 본인이 전액부담하여야 한다는 뜻과 그 때까지의 급여일수를 그 수급권자 및 해당시장·군수·구청장에게 분기별 1회 이상 통보하여야 한다. <개정 2003·1·24> | 좌동 |
| ② 수급권자 또는 시장·군수·구청장은 급여일수에 대한 의료급여내역의확인을 공단에 요청할 수 있다. 이 경우 공단은 급여비용이 청구되어 심사결정된의료급여내역별 급여일수를 지체없이 확인해 주어야 한다. | 좌동 |
| ③ 수급권자가 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아 공단이 그 초과하는 일수에해당하는 비용을 의료급여기관에 지급한 경우에는 공단은 그 내역을 해당시장·군수·구청장에게 통보하여야 하며, 시장·군수·구청장은 그 통보된 내역에따라 초과되는 일수에 해당하는 금액을 수급권자로부터 징수하여야 한다.[본조신설 2001·12·31] | 좌동 |
| 제9조(비급여대상) 법 제7조제3항의 규정에 의하여 의료급여대상에서 제외되는사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 2에 규정된 비급여대상으로 한다.다만, 입원기간중의 식대는 그러하지 아니하다. |
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| 제10조(신의료기술등) | 좌동 |
| ① 의료급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위·약제 및치료재료(이하 "신의료기술등"이라 한다)에 대한 의료급여대상 및 비급여대상여부(이하 "의료급여대상여부"라 한다)의 결정은국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조 내지제14조의 규정에 의한다. <개정 2001·12·31> | 좌동 |
| ② 보건복지부장관은 의료급여기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제1항의 규정에 위반하여의료급여대상여부의 결정을 신청하지 아니하고 수급권자에게 실시 또는 사용한 후그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 의료급여대상으로 확인된 경우에는법 제28조제1항제1호의 규정에 의하여 그 의료급여기관의 업무정지를 명하거나법 제29조제1항의 규정에 의하여 과징금처분을 하여야 한다.<개정 2001·12·31> | 좌동 |
| 제11조(서류의 보존) | 좌동 |
| ① 의료급여기관은 의료급여를 행한 때에는 그 의료급여가 끝난 날부터 5년간 다음각호의 서류를 보존하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 제7조제1항의 규정에 의한 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의 본인부담금수납대장 | 좌동 |
| 2. 제20조의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서 | 좌동 |
| 3. 약제 및 치료재료 그밖에 의료급여 구성요소의 구입에 관한 서류 | 좌동 |
| 4. 개인별 투약기록 및 처방전(약국의 경우에 한한다) | 좌동 |
| 5. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 급여비용의 산정에 필요한 서류 및이를 증명하는 서류 | 좌동 |
| 6. 제1호 내지 제5호의 서류를 전산기록장치에 의하여 디스켓·마그네틱 테이프 등자기매체에 저장하고 있는 경우에는 동 자료 | 좌동 |
| ② 제22조의 규정에 의하여 전자문서교환방식에 의한 경우에는 제1항제2호의 서류에갈음하여 전자문서로 이를 보존할 수 있다. | 좌동 |
| 제12조(의료급여증의 발급) | 좌동 |
| ① 시장·군수·구청장은 수급권자를 선정한 때에는 지체없이 법 제8조의규정에 의하여 별지 제6호서식의 의료급여증을 수급권자에게 발급하여야 한다.다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 이를사용하게 하여야 한다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 의료급여증은 세대당 1매씩 발급한다. 다만,국민기초생활보장법시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는자에 대하여는 1인당 1매를 발급한다. | 좌동 |
| ③ 의료급여증은 이를 다른 사람에게 넘겨주거나 빌려주어서는 아니된다. | 좌동 |
| ④ 의료급여기관은 의료급여증에 의료급여사항[환자성명, 진료(조제)일자,의료급여기관명]을 반드시 기록하여야 한다. | 좌동 |
| 제13조(의료급여증의 변경) | 좌동 |
| ① 수급권자가 주민등록법에 의한 전입신고를 하는 때에는 신거주지의시장·군수·구청장은 그 수급권자의 의료급여증을 회수하고 새로운 의료급여증을지체없이 발급하여야 한다. | 좌동 |
| ② 시장·군수·구청장은 수급권자의 전입신고를 받은 때에는 지체없이 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서를공단에 송부하여야 한다. <개정 2001·12·31> | 좌동 |
| ③ 시장·군수·구청장은 법 제16조의 규정에 의하여 급여의 내용이변경된 수급권자에 대하여는 의료급여증을 회수하고, 변경된 내용에 맞는 새로운의료급여증을 지체없이 발급하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 시장·군수·구청장은 제3항의 규정에 의하여 급여의 내용이 변경된 수급권자에대하여는 지체없이 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서 및 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서를 공단에 송부하여야 한다. | 좌동 |
| ⑤ 수급권자는 발급받은 의료급여증의 기재사항중 변경하여야 할 사항이 있는 때에는 별지 제8호서식의 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에의료급여증 및 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게제출하여야 한다. | 좌동 |
| ⑥ 제5항의 규정에 의하여 신청을 받은 시장·군수·구청장은 관련 서류를 검토하여의료급여증에 기재사항을 정정하거나 그 수급권자의 의료급여증을 회수하고 새로운의료급여증을 지체없이 발급하여야 하며, 별지 제9호서식의의료급여증기재사항변경통보서를 공단에 송부하여야 한다 | 좌동 |
| 제14조(의료급여증의 재발급) | 좌동 |
| ① 수급권자는 다음 각호의 사유로 의료급여증을 재발급받고자 하는 때에는 별지 제8호서식의 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에의료급여증(제1호의 경우를 제외한다)을 첨부하여 시장·군수·구청장에게제출하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 의료급여증을 잃어버린 경우 | 좌동 |
| 2. 의료급여증이 헐어 사용하지 못하게 된 경우 | 좌동 |
| 3. 의료급여증에 의료급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우 | 좌동 |
| ② 수급권자는 수학·보육 등의 사유로 의료급여증을 추가로 발급받고자 하는 때에는 별지 제8호서식의 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서를시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. | 좌동 |
| ③ 제1항 또는 제2항의 규정에 의한 신청을 받은 시장·군수·구청장은 지체없이그 사실을 확인하여 의료급여증을 발급하여야 한다. | 좌동 |
| 제15조(의료급여증의 반납 및 회수) | 좌동 |
| ① 수급권자는 다음 각호의 1에 해당하는 사유가 생긴 때에는 시장·군수·구청장에게의료급여증을 지체없이 반납하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 의료급여증을 잃어버려 재발급을 받은 자가 잃어버린 의료급여증을 찾은 때 | 좌동 |
| 2. 수급권자가 법 제3조제1항의 규정에 의한 수급권자의 요건에 해당하지 아니하게된 때 | 좌동 |
| 3. 법 제17조의 규정에 의하여 수급권자에 대한 의료급여가 중지된 때 | 좌동 |
| ② 시장·군수·구청장은 수급권자가 제1항 각호의 1에 해당하는 경우에 의료급여증을반납하지 아니하는 때에는 지체없이 이를 회수하여야 한다. | 좌동 |
| 제16조(의료급여기관별 진료범위) 법 제9조제2항의 규정에 의한 의료급여기관별 진료범위는 다음 각호와 같다. |
좌동 |
| 1. 제1차의료급여기관(약국을 제외한다)에서 행할 수 있는 진료의 범위 | 좌동 |
| 가. 간단한 외과적 처치 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료 | 좌동 |
| 나. 장기치료가 필요한 만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료 | 좌동 |
| 다. 질병상태·이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료급여기관으로이송을 하여서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료 | 좌동 |
| 라. 제1차의료급여기관에서 입원진료를 받는 것이 수급권자에게 유리하다고 판단하여보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원진료 | 좌동 |
| 마. 지역보건법에 의한 보건의료원에서의 입원진료 | 좌동 |
| 바. 제3조제4항의 규정에 의하여 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관으로부터회송받은 환자의 진료 | 좌동 |
| 2. 약국에서 행할 수 있는 조제의 범위 | 좌동 |
| 가. 처방전에 의한 조제 | 좌동 |
| 나. 약사법 제21조제4항 단서의 규정에 의하여 처방전에 의하지 아니한직접 조제 | 좌동 |
| 3. 제2차의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위 | 좌동 |
| 가. 제3조제1항 각호의 1에 해당하는 경우의 진료 | 좌동 |
| 나. 제3조제2항의 규정에 의하여 제1차의료급여기관 또는 다른제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 | 좌동 |
| 다. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과의 관찰이 필요한환자의 진료 | 좌동 |
| 라. 제3조제4항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료 | 좌동 |
| 4. 제3차의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위 | 좌동 |
| 가. 제3조제1항 각호의 1에 해당하는 경우의 진료 | 좌동 |
| 나. 제3조제2항의 규정에 의하여 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 | 좌동 |
| 다. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과의 관찰이 필요한환자의 진료 | 좌동 |
| 제17조(제3차의료급여기관의 지정 등) | 좌동 |
| ① 보건복지부장관은 법 제9조제2항제3호의 규정에 의하여제2차의료급여기관으로서 국민건강보험법 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된종합전문요양기관 또는 의료법 제3조제3항의 규정에 의한 종합병원 중에서지역적 특성을 고려하여 제3차의료급여기관을 지정한다. | 좌동 |
| ② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관을 지정한 때에는 별지 제10호서식의 제3차의료급여기관지정서를 교부하여야 한다. | 좌동 |
| ③ 보건복지부장관은 법 제28조제2항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관의지정을 취소한 때에는 제2항의 규정에 의한 지정서를 지체없이 회수하여야 한다. | 좌동 |
| 제18조(의료급여기관 개설 등의 통보) 법 제9조제4항의 규정에 의한 의료급여기관의 개설·폐업·변경의 통보는 별지 제11호서식에 의한다. |
좌동 |
| 제19조(급여비용의 본인부담) 영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우또는 항목과 부담율은 별표 1과 같다. |
좌동 |
| 제19조의2(본인부담금의 일부지급) | 좌동 |
| ① 공단은 의료급여기관에 대하여 2종수급권자의 입원진료비를 지급한 경우 영 제13조제4항의 규정에 따라 시장·군수·구청장이 본인부담금의 일부를 지급하여야 할 대상이 되는 2종수급권자에 대하여는 그 급여내역 및 대상금액을 확인하여 이를 해당 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다. | ① 수급권자는 영 제13조제5항의 규정에 의한 본인부담금의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의2서식의 청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금 영수증 사본 1부를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. |
| ② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의한 통보를 받은 때에는 지체없이 당해 수급권자에게 본인부담금의 일부지급대상자임을 통보하여야 한다. | ② 시장·군수·구청장은 제1항의 규정에 의한 지급청구를 받은 때에는 지체없이 지급대상 여부 및 대상금액을 확인한 후 이를 지급하여야 한다. |
| ③ 2종수급권자가 본인부담금의 일부지급을 청구하고자 하는 때에는 별지 제11호의2서식에 의한 본인부담금의 일부지급청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금의 내역이 기재된 영수증 사본 1부를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. | ③ 시장·군수·구청장은 공단의 의료급여비용에 관한 자료를 확인하여 지급청구를 하지 아니한 수급권자가 있는 경우에는 당해 수급권자에게 제1항의 규정에 의한 지급청구를 하도록 알려야 한다.[전문개정 2004·7·6] |
| ④ 시장·군수·구청장은 제3항의 규정에 따라 2종수급권자로부터 본인부담금의 일부지급청구를 받은 때에는 지급대상 여부 및 대상금액을 확인한 후 지체없이 이를 지급하여야 한다. | 삭제 |
| ⑤ 시장·군수·구청장은 제4항의 규정에 의한 지급대상 여부 및 대상금액의 확인을 위하여 필요한 경우에는 심사평가원에 본인부담금의 일부지급에 관한 자료의 확인을 요청할 수 있다. 이 경우 그 요청을 받은 심사평가원은 지체없이 이를 확인하여 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다.[본조신설 2003·1·24] | 삭제 |
제19조의3(본인부담금의 초과금액 지급) |
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① 수급권자는 영 제13조제7항의 규정에 의한 기금부담분의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의3서식의 청구서에 당해 의료급여기관에서 발행한 본인부담금 영수증 사본 1부를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. |
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② 제19조의2제2항 및 제3항의 규정은 기금부담분의 초과금액 지급에 관하여 이를 준용한다.[본조신설 2004·7·6] |
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| 제20조(급여비용의 심사청구 등) | 좌동 |
| ① 법 제11조제2항의 규정에 의하여 의료급여기관이 급여비용의 심사청구를하고자 하는 때에는 의료급여비용심사청구서에 의료급여를 받은 자에 대한의료급여비용명세서를 첨부하여 국민건강보험법 제55조의 규정에 의한건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 급여비용의 심사청구방법, 의료급여비용심사청구서 및의료급여비용명세서의 서식·작성요령 그 밖의 급여비용심사청구에 필요한 사항은보건복지부장관이 정하여 고시한다. | 좌동 |
| 제21조(급여비용의 심사·지급) | 좌동 |
| ① 심사평가원은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는그 심사청구내용이 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 의료급여의 기준 및의료수가기준에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제20조 또는법 제32조제4항의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실 여부를 확인할필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 현지 출장하여 확인을 하게 할수 있다. | 좌동 |
| ② 심사평가원의 원장은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은때에는 그로부터 40일(제22조의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는15일)이내에 심사하여 그 내용이 기재된 의료급여비용심사결과통보서를시장·군수·구청장, 공단 및 그 의료급여기관에 지체없이 송부하여야 한다.이 경우 심사기간을 산정함에 있어서 해당 의료급여기관에 대하여 심사에 필요한자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. | 좌동 |
| ③ 제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부받은 공단은법 제27조의 규정에 의하여 예탁받은 시·도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을해당 의료급여기관에 지체없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된의료급여비용지급통보서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 공단은 법 제11조제3항의 규정에 의하여 의료급여기관에 지급할 급여비용에서과다하게 납부된 본인부담금을 공제한 경우에는 그 공제내역을시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 송부하여야 한다. | 좌동 |
| ⑤ 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. | 좌동 |
| 제22조(전자문서교환방식에 의한 제출 등) | 좌동 |
| ① 제2조, 제13조제2항·제4항·제6항의 규정에 의한 통보및 서류의 송부는 전산망의 고장 등 부득이한 경우를 제외하고는 전자문서교환방식에의한다. | 좌동 |
| ② 제20조제1항의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서의제출, 제21조제2항의 규정에 의한 의료급여비용심사결과통보서의 송부,동조제3항의 규정에 의한 의료급여비용지급통보서의 송부는 전산기록장치에 의한자기매체 또는 전자문서교환방식에 의할 수 있다. | 좌동 |
| 제23조(급여비용의 가감지급기준) 법 제11조제4항의 규정에 의한 의료급여의 적정여부 평가결과에 따른급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 의료급여기관의 전년도 심사결정의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)부담액의 100분의 10의 범위 안에서보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. |
좌동 |
| 제24조(긴급한 경우 등의 요양비) | 좌동 |
| ① 법 제12조제1항에서 "보건복지부령이 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유"라함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다. | 좌동 |
| 1. 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우 | 좌동 |
| 2. 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 의료급여기관외의의약품판매업소에서 구입·사용한 경우 | 좌동 |
| ② 법 제12조제1항에서 "보건복지부령이 정하는 기관"이라 함은 다음 각호의기관을 말한다. | 좌동 |
| 1. 영 제13조제1항 각호의 규정에 의하여 의료급여기관에서 제외된 의료기관 및 약국 | 좌동 |
| 2. 제1항제2호의 규정에 의한 의약품판매업소 | 좌동 |
| ③ 수급권자가 법 제12조의 규정에 의한 요양비를 지급받고자 하는 때에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 질병·부상·출산(사산의 경우로서 임신 16주 이상인 경우를 포함한다. 이하 같다)에대하여 요양을 받은 경우에는 요양비명세서 또는 영수증(약국의 경우에는 처방전 및영수증을 말한다) 사본과 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를증명할 수 있는 서류 각 1부 | 좌동 |
| 2. 의료급여기관외의 장소에서 출산한 경우에는 출산사실을 증명할 수 있는 서류 1부 | 좌동 |
| ④ 법 제12조의 규정에 의한 요양비의 지급금액은 다음 각호의 금액으로 한다. | 좌동 |
| 1. 제3항제1호의 규정에 해당하는 경우에는 의료급여기금부담액에 상당하는 금액 | 좌동 |
| 2. 제3항제2호의 규정에 해당하는 경우에는국민건강보험법시행규칙 제15조제4항제2호 각목의 금액 | 좌동 |
| ⑤ 제3항의 규정에 의하여 수급권자로부터 요양비지급청구를 받은시장·군수·구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 수급권자에게 요양비를 지급하여야 한다. <개정 2003·1·24> | 좌동 |
| ⑥ 시장·군수·구청장은 제2항제1호의 규정에 의한 의료기관·약국과법 제28조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분중인 의료급여기관에서 요양을 받은경우의 요양비 지급결정을 하기 전에 심사평가원의 심사를 거쳐야 한다. | 좌동 |
| 제25조(장애인보장구에 대한 급여기준 등) | 좌동 |
| ① 법 제13조의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 급여의 범위 및 기금의부담금액은 별표 2와 같다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 급여를 받고자 하는 자는 별지 제13호서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. 다만, 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를1회 이상 받은 경우에 한한다)·지팡이·목발·시각장애인용 흰지팡이에 대한의료급여를 받고자 하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다.<개정 2001·12·31, 2003·12·31> | 좌동 |
| 1. 삭제 <2003·12·31> | 좌동 |
| 2. 의사가 발행한 별지 제14호서식의 보장구처방전 및 보장구검수확인서 1부 | 좌동 |
| 3. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부 | 좌동 |
| ③ 제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은그 지급여부를 결정한 후 지체없이 수급권자에게 제1항의 규정에 의한 기금의 부담금액을 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청한 때에는 시장·군수·구청장은 그 보장구 제작·판매자에게 보장구급여비를 직접 지급할 수 있다. <개정 2003·1·24> | 좌동 |
| ④ 삭제 <2003·1·24> | 좌동 |
| ⑤ 시장·군수·구청장은 제3항의 규정에 따라 보장구급여비를 지급한 경우에는 별지 제15호서식의 개인별장애인보장구지급관리대장에 기록·관리하여야 한다. <개정 2003·1·24> | 좌동 |
| ⑥ 수급권자가 주민등록법에 의한 전입신고를 한 경우에는 신거주지의시장·군수·구청장은 전거주지의 시장·군수·구청장으로부터개인별보장구지급관리대장의 원본을 이관받아 관리하여야 한다. | 좌동 |
| 제26조(급여의 제한사유 통보 등) | 좌동 |
| ① 의료급여기관은 수급권자가 법 제15조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는경우에는 별지 제16호서식의 부당의료급여통보서를,법 제15조제1항제2호에해당하는 경우에는 별지 제17호서식의 제3자가해행위에의한의료급여통보서를시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. | 좌동 |
| ② 영 제14조제2항의 규정에 의한 급여제한 여부의 결정통보는 별지 제18호서식의 급여제한여부결정통보서에 의한다. | 좌동 |
| 제27조(급여비용의 대불신청 및 상환방법 등) | 좌동 |
| ① 수급권자 또는 그 부양의무자가 법 제20조의 규정에 의하여 기금에서 급여비용을대불받고자 하는 때에는 별지 제19호서식의 급여비용대불신청서를 의료급여를 행한의료급여기관의 확인을 받아 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의하여 급여비용의 대불신청을 받은 시장·군수·구청장은 지체없이대불여부를 심사·결정하고 대불을 승인한 때에는 별지 제19호서식의급여비용대불승인서를 수급권자 또는 그 부양의무자에게 발급하여야 하며, 수급권자또는 그 부양의무자는 급여비용대불승인서를 의료급여를 행한 의료급여기관에제출하여야 한다. | 좌동 |
| ③ 제2항의 규정에 의한 급여비용대불승인서를 받은 의료급여기관은시장·군수·구청장이 급여비용의 대불을 결정한 금액을 제20조제1항의 규정에 의한의료급여비용명세서에 기재하여 심사평가원에 심사청구를 하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 제2항의 규정에 의하여 대불을 승인한 시장·군수·구청장은 심사평가원으로부터제21조제2항의 규정에 의하여 심사결과를 통보받은 때에는 그 급여비용대불금을지체없이 의료급여기관에 지급하여야 한다. | 좌동 |
| ⑤ 법 제20조제1항의 규정에 의하여 대불을 받은 수급권자 또는 그 부양의무자는대불금 총액을 다음 각호의 구분에 따라 3월마다 같은 액수로 분할하여 상환하여야한다. 이 경우 최초의 납입기한은 급여비용을 대불한 날부터 3월이 경과된 날이속하는 달의 말일로 한다. | 좌동 |
| 1. 대불금액이 10만원 미만은 3회 | 좌동 |
| 2. 대불금액이 10만원 이상 30만원 미만은 8회 | 좌동 |
| 3. 대불금액이 30만원 이상은 12회 | 좌동 |
| ⑥ 시장·군수·구청장은 제5항의 규정에 불구하고 대불금상환의무자의 경제적 사정을고려하여 상환기간 및 상환횟수를 달리할 수 있다. | 좌동 |
| ⑦ 급여비용의 대불 및 상환 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하는바에 의한다. | 좌동 |
| 제28조(기금의 관리·운용) | 좌동 |
| ① 시장·군수·구청장은 의료급여사업에 충당하기 위하여 기금의 교부를 신청하고자하는 때에는 별지 제20호서식에 의하여특별시장·광역시장·도지사(이하 "시·도지사"라 한다)에게 신청하여야 한다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 신청을 받은 시·도지사는 시장·군수·구청장에게 기금을교부한 경우 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 교부한 기금의 전부 또는 일부를반환할 것을 명하거나 필요한 조치를 하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 기금을 목적외의 용도에 사용한 때 | 좌동 |
| 2. 법령 또는 시·도의 조례나 규칙에 의한 감독상의 명령을 이행하지 아니한 때 | 좌동 |
| 3. 기금운용상 증감조정이 필요한 때 | 좌동 |
| ③ 시장·군수·구청장은 시·도지사로부터 교부받은 기금에 대하여는 일반회계와구분하여 별도의 계정(이하 "기금계정"이라 한다)을 설정·운용하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 시장·군수·구청장은 대불금의 상환, 부당이득금의 징수 등으로 교부받은 기금이소요비용을 초과하여 잉여금이 발생한 경우에는 그 전액을 지체없이 시·도지사에게반환하여야 한다. | 좌동 |
| ⑤ 시장·군수·구청장은 회계연도마다 기금계정의 결산에 관한 서류를 작성하여다음해 2월 말일까지 시·도지사에게 제출하여야 하며, 결산상 잉여금이 발생한경우에는 그 전액을 시·도지사에게 반환하여야 한다. | 좌동 |
| ⑥ 시·도지사는 법 제33조제2항의 규정에 의한 업무위탁시에 소요되는 비용으로의료급여비용심사위탁수수료, 수급권자전산관리위탁수수료,급여비용지급위탁수수료 및 의료급여의 적정성평가 위탁수수료 등 소요비용을의료급여기금계정에 계상하여야 한다. | 좌동 |
| ⑦ 법 제26조제2항에서 "보건복지부령이 정하는 비용"이라 함은수당·일용잡급·국내여비·수용비 및 수수료(이하 "행정경비"라 한다)를 말한다.이 경우 행정경비는 당해연도 기금지출액의 1000분의 3을 초과할 수 없다. | 좌동 |
| ⑧ 시·도지사는 조례가 정하는 바에 따라 의료급여기금계정에 예비비를 계상할 수있다. | 좌동 |
| ⑨ 의료급여기금의 관리·운용에 관하여 법·영 및 이 규칙에서 정한 것외에필요한 사항은 지방자치단체의 조례로 정한다. <신설 2001·12·31> | 좌동 |
| 제29조(기금의 운용현황 및 결산보고) | 좌동 |
| ① 시·도지사는 매분기 종료후 1월 이내에 의료급여기금의 운용현황을 별지 제21호서식에 의하여 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. | 좌동 |
| ② 시·도지사는 기금에 관한 다음의 결산서류를 작성하여 다음 연도 3월 31일까지보건복지부장관에게 보고하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 세입·세출총괄표 | 좌동 |
| 2. 결산내역서 | 좌동 |
| 3. 결산잉여금계산서 | 좌동 |
| 4. 대불금의 지출 및 상환조서 | 좌동 |
| 제30조(급여비용의 예탁 등) | 좌동 |
| ① 법 제27조의 규정에 의하여 시·도지사는 매월 20일까지 제31조의 규정에 의한급여비용의 예탁금결정액을 공단의 지정계좌에 예탁하여야 한다. | 좌동 |
| ② 공단은 매월 말일까지 제1항의 규정에 의한 시·도별 급여비용의 예탁금결정액의예탁현황 및 예탁금의 집행현황을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. | 좌동 |
| 제31조(급여비용의 예탁금결정액) | 좌동 |
| ① 법 제27조의 규정에 의한 추정급여비용의 월별 예탁금결정액은 당해연도에조성된 기금의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하는 금액으로 한다. | 좌동 |
| ② 급여비용의 예탁금결정액의 예탁 등에 관하여 이 규칙에서 정한 것 외에 필요한세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. | 좌동 |
| 제32조(행정처분 사항의 통보) 보건복지부장관은 법 제28조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 의료급여기관에대한 업무정지를 명하거나 제3차의료급여기관의 지정을 취소한 때에는 지체없이 별지 제22호서식의 행정처분통보서를 심사평가원에 송부하여야 한다. |
좌동 |
| 제33조(행정처분의 기준) 법 제28조제6항 및 법 제29조제2항의 규정에 의한행정처분의 기준은 별표 3과 같다. |
좌동 |
| 제34조(과징금의 징수절차) 법 제29조의 규정에 의한 과징금의 징수절차에 관하여는 세입징수관사무처리규칙을준용한다. 이 경우 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여야 한다. |
좌동 |
| 제35조(이의신청의 서식 등) 법 제30조제1항·제2항의 규정에 의한 시장·군수·구청장의 처분에 대한이의신청과 영 제17조의 규정에 의한 이의신청의 결정은별지 제23호서식의이의신청서 및 별지 제24호서식의 이의신청결정서에 의하고, 심사평가원의 처분에대한 이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식의 이의신청서(제21조제2항의 규정에의한 의료급여비용심사결과통보서, 진료기록부, 엑스선 사진 및 검사결과지 등이의신청의 취지를 입증할 수 있는 서류를 첨부한다) 및 별지 제26호서식의이의신청결정서에 의한다. |
좌동 |
부칙 <2003·12·31 보건복지부령267> ①(시행일) 이 규칙은 2004년 1월 1일부터 시행한다.②(의료급여일수의 연장에 관한 경과조치) 이 규칙 시행전에 상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 자는 제8조의2제2항의 개정규정에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 급여일수의 연장승인을 신청할 수 있다. |
좌동 |
부칙 <2004ㆍ7ㆍ6 보건복지부령287> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. |
|
| [별표 1] 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담율 | 좌동 |
| [별표 2] 장애인보장구 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액 | 좌동 |
| [별표 3] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 | |
| [별지 제1호서식] 수급권자자격취득통보서 | |
| [별지 제2호서식] 수급권자자격상실통보서 | |
| [별지 제3호서식] 의료급여의뢰서 | |
| [별지 제4호서식] 의료급여회송서 | 좌동 |
| [별지 제5호서식] 본인부담금수납대장 | 좌동 |
| [별지 제6호서식] 의료급여증 | 좌동 |
| [별지 제7호서식] 의료급여증명서 | 좌동 |
| [별지 제8호서식] 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서 | 좌동 |
| [별지 제9호서식] 의료급여증기재사항변경통보서 | 좌동 |
| [별지 제10호서식] 제3차의료급여기관지정서 | 좌동 |
| [별지 제11호서식] 의료급여기관 개설·폐업·변경내역 통보 | 좌동 |
| [별지 제11의2서식] 본인부담금의 일부지급청구서 | |
| [별지 제12호서식] 요양비지급청구서 | 좌동 |
| [별지 제13호서식] 보장구급여비지급청구서 | 좌동 |
| [별지 제14호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 | 좌동 |
| [별지 제15호서식] 개인별장애인보장구지급관리대장 | |
| [별지 제16호서식] 부당의료급여통보서 | 좌동 |
| [별지 제17호서식] 제3자가해행위에의한의료급여통보서 | 좌동 |
| [별지 제18호서식] 급여제한여부결정통보서 | 좌동 |
| [별지 제19호서식] 급여비용대불신청서 | 좌동 |
| [별지 제20호서식] 의료급여기금교부신청 | 좌동 |
| [별지 제21호서식] 의료급여기금 운용현황 | 좌동 |
| [별지 제22호서식] 행정처분통보서 | 좌동 |
| [별지 제23호서식] 이의신청서 | 좌동 |
| [별지 제24호서식] 이의신청결정서 | 좌동 |
| [별지 제25호서식] 이의신청서 | 좌동 |
| [별지 제26호서식] 이의신청결정서 | 좌동 |