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[일부개정] 2005-10-17 국민건강보험법 시행규칙
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[일부개정] 2005-12-30국민건강보험법 시행규칙
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| 제1조(목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 및 「국민건강보험법 시행령」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005·4·22> |
좌동 |
| 제2조(피부양자 자격의 인정기준 등) | 좌동 |
| ① 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준은 별표1에 규정된 부양요건에 해당하는 자( 법 제93조제2항의 규정에 의한 외국인 및 재외국민을 포함한다)로서 보수 또는 소득이 없는 자로 한다. 이 경우 19세 미만의 미성년자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자는 보수 또는 소득이 없는 자로 본다. <개정 2001·12·31, 2004·6·3, 2005·4·22> | ① 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준은 별표1에 규정된 부양요건에 해당하는 자( 법 제93조제2항의 규정에 의한 외국인 및 재외국민을 포함한다)로서 보수 또는 소득이 없는 자로 한다. <개정 2001·12·31, 2004·6·3, 2005·4·22, 2005·12·30> |
| ② 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다. <개정 2001·6·30, 2004·6·3> | ② 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다. <개정 2001·6·30, 2004·6·3, 2005·12·30> |
| 1. 신생아의 경우에는 출생한 날 | 좌동 |
| 2. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일 | 좌동 |
| 3. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일 | 3. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일. 이 경우 "본인의 책임이 없는 부득이한 사유"인지의 여부는 공단이 결정한다. |
| ③ 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 날에 그 자격을 상실한다. <개정 2001·10·9, 2004·6·3> | ③ 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날에 그 자격을 상실한다. <개정 2001·10·9, 2004·6·3, 2005·12·30> |
| 1. 사망한 날의 다음 날 | 좌동 |
| 2. 법 제5조제1항제1호의 규정에 의한수급권자가 된 날 | 좌동 |
| 3. 법 제5조제1항제2호의 규정에 의한 유공자등의료보호대상자가 공단에 건강보험의 적용배제 신청을 한 날의 다음 날 | 좌동 |
| 4. 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 경우에는 그 자격을취득한 날 | 좌동 |
| 4의2. 대한민국의 국적을 잃은 날의 다음 날 | 좌동 |
| 5. 외국인 또는 재외국민으로서 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날 | 좌동 |
5의2. 피부양자 자격을 취득한 자가 본인의 신고에 따라 피부양자 자격상실신고를 한 경우에는 신고한 날의 다음날 |
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| 6. 제1항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준에 해당되지 아니하는 경우에는공단이 그 인정기준에 해당되지 아니함을 확인한 날의 다음 날 | 좌동 |
| ④ 직장가입자는 피부양자 자격취득대상자가 있는 때 또는 피부양자가 그 자격을 잃은 때에는 별지 제1호서식에 의한 피부양자자격취득·상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함하며, 자격상실신고의 경우에는 제2호의 서류를 제외한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 공단이 법 제83조의 규정에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 피부양자 자격취득 또는 자격상실의 대상자를 확인 할 수 있는 경우에는 신고서를 제출하지 아니한다. <개정 2003·1·29, 2004·6·3, 2005·4·22, 2005·10·17> | ④ 직장가입자가 피부양자 자격취득대상자 또는 자격상실대상자를 신고하고자 하거나 피부양자가 제3항제5호의2의 규정에 따른 자격상실신고를 하고자 하는 때에는 별지 제1호서식에 의한 피부양자자격취득·상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함하며, 자격상실신고의 경우에는 제2호의 서류를 제외한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 공단이 법 제83조의 규정에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 피부양자 자격취득 또는 자격상실의 대상자를 확인 할 수 있는 경우에는 신고서를 제출하지 아니한다. <개정 2003·1·29, 2004·6·3, 2005·4·22, 2005·10·17, 2005·12·30> |
| 1. 삭제 <2003·1·29> | 좌동 |
| 2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한한다) | 좌동 |
| 3. 「장애인복지법」 제29조의 규정에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한법률」 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호의 규정에 의한 국가유공자 또는 동법 제73조의 규정에 의한 반공귀순상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부(장애인, 국가유공자 또는 반공귀순상이자의 경우에 한한다) | 좌동 |
| ⑤ 삭제 <2004·6·3> | 좌동 |
| ⑥ 제1항 및 제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 확인절차 등 기타 필요한 사항은보건복지부장관이 정하여 고시한다. | ⑥ 제1항 내지 제4항의 규정에 따른 피부양자 자격의 인정기준 및 확인절차 등 기타 필요한 사항은보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2005·12·30> |
| 제3조(가입자 자격의 취득·변동·상실의 신고) | 좌동 |
| ① 세대주는 그 세대의 구성원이 법 제6조제3항,법 제7조제1항 및법 제8조의 규정에 의하여 지역가입자의 자격을취득한 때 또는 지역가입자로 자격이 변동된 때에는별지 제2호서식의 지역가입자자격취득·변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야한다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17> | ① 세대주는 그 세대의 구성원이 법 제6조제3항,법 제7조제1항 및법 제8조제1항의 규정에 의하여 지역가입자의 자격을취득한 때 또는 지역가입자로 자격이 변동된 때에는별지 제2호서식의 지역가입자자격취득·변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야한다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17, 2005·12·30> |
| ② 사용자는 법 제6조제2항·제4항, 법 제7조제1항 및 법 제8조에 따라 근로자·공무원 및 교직원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 피부양자와 당해 직장가입자와의 관계를 주민등록표등본으로 확인할 수 없는 때에는 호적등본 1부를 첨부하여야 한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30, 2003·1·29, 2005·4·22, 2005·7·1, 2005·10·17> | ② 사용자는 법 제6조제2항·제4항, 법 제7조제1항 및 법 제8조제1항에 따라 근로자·공무원 및 교직원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 피부양자와 당해 직장가입자와의 관계를 주민등록표등본으로 확인할 수 없는 때에는 호적등본 1부를 첨부하여야 한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30, 2003·1·29, 2005·4·22, 2005·7·1, 2005·10·17, 2005·12·30> |
| 1. 법 제6조제2항의 규정에 의한근로자·사용자·공무원 및 교직원으로 된 때 | 좌동 |
| 2. 근로자·사용자인 직장가입자가 다른 사업장의 직장가입자 또는 공무원·교직원인직장가입자로 된 때 | 좌동 |
| 3. 공무원·교직원인 직장가입자가 법 제6조제2항의규정에 의한 근로자 사용자인 직장가입자로 되거나 소속기관장을 달리하는 기관으로전출한 때 | 좌동 |
| 4. 삭제 <2005·7·1> | 좌동 |
| ③ 법 제9조제2항의 규정에 의한 자격상실의 신고는 다음 각호의 구분에 따라 하여야 한다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17> | ③ 법 제8조제2항의 규정에 따라 국방부장관 또는 법무부장관이 공단에 통지하여야 할 사항은 다음 각 호와 같다. 이 경우 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 이를 통지할 수 있다. <신설 2005·12·30> |
| 1. 지역가입자의 경우: 세대주가 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출 | 1. 국방부장관 : 법 제49조제3호에 해당하는 자의 성명·주민등록번호·입대일·전역일 및 전환복무일 |
| 2. 직장가입자의 경우: 사용자가 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)를 공단에 제출 | 2. 법무부장관 : 법 제49조제4호에 해당하는 자의 성명·주민등록번호·입소일·출소일·수용기관명칭·코드 및 신분구분 |
| ④ 사용자는 제2항의 규정에 따라 공단에 신고한 직장가입자의 내역이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제4호의3서식의 직장가입자내역변경신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <신설 2003·1·29, 2005·10·17> | ④ 법 제9조제2항의 규정에 의한 자격상실의 신고는 다음 각호의 구분에 따라 하여야 한다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17> |
1. 지역가입자의 경우: 세대주가 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출 |
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2. 직장가입자의 경우: 사용자가 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)를 공단에 제출 |
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⑤ 사용자는 제2항의 규정에 따라 공단에 신고한 직장가입자의 내역이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제4호의3서식의 직장가입자내역변경신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <신설 2003·1·29, 2005·10·17> |
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| 제4조(사업장의 적용·변경·탈퇴 통보) | 좌동 |
| ① 사업주는 당해 사업장이 법 제6조제2항제4호의규정에 의한 사업장외의 사업장이 된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를공단에 제출하여야 한다. <개정 2001·6·30, 2003·1·29, 2003·6·30, 2005·10·17> | 좌동 |
| ② 법 제3조제2호나목 및 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제2조의 규정에 의한 기관장 또는 법 제3조제2호다목의 규정에 의한 사립학교를 설립·운영하는 자는 기관 또는 사립학교가 신설된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2003·1·29, 2005·7·1, 2005·10·17> | 좌동 |
| ③ 사용자는 제1항 및 제2항의 규정에 따라 공단에 통보한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 함께 제출하여야 한다. <신설 2003·1·29, 2005·10·17> | 좌동 |
| ④ 사용자는 사업장이 다음 각호의 1에 해당되는 때에는 14일 이내에 별지 제5호의3서식의 사업장탈퇴통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)에 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)와 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <신설 2003·6·30, 2005·10·17> | 좌동 |
| 1. 사업장이 휴·폐업되는 때 | 좌동 |
| 2. 사업장이 합병되는 때 | 좌동 |
| 3. 사업장이 폐쇄되는 때 | 좌동 |
| 4. 사업장에 근로자가 없게 되거나 영 제10조제1호의 규정에 의한 근로자만을 고용하게 되는 때 | 좌동 |
| 제4조의2 삭제 <2003·6·30> |
좌동 |
| 제5조(건강보험증의 발급) | 좌동 |
| ① 공단은 제2조 또는 제3조의 규정에의한 가입자·피부양자의 자격취득 또는 변경신고를 수리한 때에는 지체 없이별지 제6호서식에 의한 건강보험증을발급하여 이를 가입자·사용자 또는 세대주에게 교부하여야 한다. | 좌동 |
| ② 가입자·피부양자 또는 세대주가 건강보험증을 추가로 교부받고자 하는경우에는 별지 제7호서식에 의한건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 하며,공단은 별지 제6호서식에 의한건강보험증을 추가로 발급하여 교부하여야 한다. <개정 2000·12·30, 2005·10·17> | 좌동 |
| ③ 제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자가 자격취득·변동신고를 하지 아니하는경우에는 법 제83조의 규정에 의하여 국가등으로부터 제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증을 발급하여교부할 수 있다. | 좌동 |
| 제6조(건강보험증의 재발급 등) | 좌동 |
| ① 가입자 또는 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 사유로 건강보험증을재발급받고자 하는 때에는별지 제7호서식에 의한건강보험증재발급신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17> | 좌동 |
| 1. 건강보험증을 잃어버린 경우 | 좌동 |
| 2. 건강보험증이 헐어 사용하지 못하게 된 경우 | 좌동 |
| 3. 건강보험증의 보험급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우 | 좌동 |
| ② 가입자 또는 피부양자는 건강보험증 기재사항의 변경사유가 있는 때에는 그 사유가발생한 날부터 14일 이내에 별지제7호서식에 의한 건강보험증기재사항변경신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17> | 좌동 |
| ③ 제1항 또는 제2항의 규정에 의한 신청을 받은 공단은 지체없이 새로 작성한건강보험증을 가입자·사용자·세대주 또는 피부양자에게 발급하여 교부하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 공단은 가입자 또는 피부양자가 제2항의 규정에 의한 건강보험증의 기재사항에 대한변경신청을 하지 아니하는 때에는법 제83조의 규정에 의하여 국가 등으로부터제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증의 기재사항을 변경하여새로 작성한 건강보험증을 발급하여 교부할 수 있다. | 좌동 |
| 제7조(결산보고서 등의 공고) 공단은 법 제37조제2항의 규정에 의하여 결산보고서 및 사업보고서를 작성하여 보건복지부장관에게 보고한 때에는 그 개요를 「신문 등의 자유와 기능보장에 관한 법률」 제12조제1항의 규정에 의하여 보급지역을 전국으로 등록한 1개 이상의 일반일간신문에 공고하여야 한다. <개정 2005·7·1> |
좌동 |
| 제8조(요양기관의 인정 등) | 좌동 |
| ① 법 제40조제2항의 규정에 의한종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준은별표 2와 같다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받고자 하는요양기관은 별지 제8호서식에 의한종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서에 다음 각호의 서류를 첨부하여보건복지부장관에게 제출하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 시설·장비·인력 및 진료과목 현황 1부 | 좌동 |
| 2. 최근 6월간의 입원환자 진료실적 1부 | 좌동 |
| ③ 보건복지부장관은 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정한때에는 별지 제9호서식에 의한종합전문요양기관(전문요양기관)인정서를 교부하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 보건복지부장관은 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받은 요양기관이다음 각호의 1에 해당된 경우에는 그 인정을 취소한다. | 좌동 |
| 1. 제1항의 규정에 의한 인정기준에 미달하게 된 때. 다만, 다음 각목의 1에 해당하는경우에는 그러하지 아니하다. | 좌동 |
| 가. 별표 2 제1호 가목 또는 나목의기준에 부적합한 경우로서 6월의 시정기간을 부여한 후 그 기간중에 인정기준을충족한 경우 | 좌동 |
| 나. 별표 2 제1호 다목중 환자의구성상태가 부적합한 경우로서 1년의 시정기간을 부여한 후 그 기간중에 6월간의진료실적을 재평가하여 인정기준을 충족한 경우 | 좌동 |
| 2. 제3항의 규정에 의하여 교부된 인정서를 반납한 때 | 좌동 |
| 제9조(외래진료 등의 경우 요양급여비용 총액에 관한 조건 등) | 좌동 |
| ① 외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우에영 별표 2 제1호 나목의 규정에의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은별표 3과 같다. | 좌동 |
| ② 약국 또는 한국희귀의약품센터를 이용한 경우에 영 별표 2제1호 다목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은별표 4와 같다. <개정 2001·6·30, 2004·3·30> | 좌동 |
| 제10조(요양급여비용의 본인부담) 영 별표 2 제3호의 규정에 의하여본인이 요양급여비용을 부담하는 항목 및 부담률은별표 5와 같다. |
좌동 |
| 제11조(요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조제5항의 규정에 의한 요양급여의적정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위안에서 보건복지부장관이정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30> |
좌동 |
| 제12조(요양급여비용의 청구 등) | 좌동 |
| ① 법 제43조제7항의 규정에 의하여 요양기관이요양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서에 급여를 받은자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라한다)에 제출하여야 한다. <개정 2003·6·30> | 좌동 |
| ② 요양기관은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용명세서에 다음 각호의 사항을기재하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증번호 | 좌동 |
| 2. 요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호 | 좌동 |
| 3. 질병 또는 부상명 | 좌동 |
| 4. 요양개시 연월일 및 요양일수 | 좌동 |
| 5. 요양급여비용의 내용 | 좌동 |
| 6. 본인부담금 및 비용청구액 | 좌동 |
| 7. 처방전 내용 등 | 좌동 |
| ③ 요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 별지 제10호서식(한방의료기관은 별지 제10호의2서식, 약국 및 한국희귀의약품센터는 별지 제10호의3서식에 의한 요양기관현황통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)에 다음 각호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 법 제40조제1항제4호 및 제5호의 규정에 의한 보건소·보건의료원·보건지소 및 보건진료소는 다음 각호의 서류를 첨부하지 아니한다. <개정 2001·6·30, 2004·3·30, 2005·7·1, 2005·10·17> | 좌동 |
| 1. 의료기관개설신고필증·의료기관개설허가증·약국개설등록증 또는 한국희귀의약품센터설립허가증 사본 1부 | 좌동 |
| 2. 사업자등록증 사본 1부 | 좌동 |
| ④ 제3항의 규정에 의하여 통보한 요양기관의 인력·시설·장비 등의 내용에변경사항이 있는 때에는 변경한 날부터 15일 이내에별지 제11호서식에 의한요양기관변경사항통보서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 심사평가원에제출하여야 한다. 다만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며,요양기관변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다. <개정 2001·12·31> | 좌동 |
| ⑤ 심사평가원은 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 통보받은 사항중 요양급여비용의지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 공단에 통보하여야 한다. | 좌동 |
| 1. 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지 | 좌동 |
| 2. 대표자의 성명 및 주민등록번호 | 좌동 |
| 3. 개설신고(허가·등록)일자, 폐업일자 | 좌동 |
| 4. 사업자등록번호 | 좌동 |
| 5. 금융기관의 계좌내역 등 | 좌동 |
| ⑥ 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의서식·작성요령, 요양기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2001·12·31> | 좌동 |
| 제13조(요양급여비용의 심사·지급) | 좌동 |
| ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한요양급여의 기준과 법 제42조의 규정에 의하여정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은제12조 또는 법 제83조의규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수있다. | 좌동 |
| ② 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30> | 좌동 |
| ③ 공단은 법 제43조제3항의 규정에 의하여요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다. | 좌동 |
| ④ 삭제 <2000·12·30> | 좌동 |
| ⑤ 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의심사·지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. | 좌동 |
| 제14조(전자문서교환방식 등에 의한 통보) | 좌동 |
| ① 요양기관은 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다. 이 경우 영 제28조제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다. <개정 2002·10·24, 2004·6·3> | 좌동 |
| ② 심사평가원은 요양급여비용심사결과통보서 등을, 공단은 요양급여비용지급통보서등을 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 요양기관에통보할 수 있다. <개정 2002·10·24> | 좌동 |
| 제15조(요양비) | 좌동 |
| ① 법 제44조제1항에서 "보건복지부령이 정하는긴급기타 부득이한 사유"라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다.<개정 2000·12·30> | 좌동 |
| 1. 사유로 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우 | 좌동 |
| 2. 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 요양기관 외의의약품판매없소에서 구입·사용한 경우 | 좌동 |
| ② 법 제44조제1항에서 "보건복지부령이 정하는기관"이라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 기관을 말한다. | 좌동 |
| 1. 법 제40조제1항 후단의 규정에 의하여요양기관에서 제외된 의료기관 등 | 좌동 |
| 2. 만성신부전증환자중 복막투석으로 요양급여를 받고있는 자에게 직접 복막관류액을판매하는 요양기관외의 의약품판매업소(당해 환자에게 판매하는 복막관류액에 한한다) | 좌동 |
| ③ 가입자 또는 피부양자가 법 제44조의 규정에의한 요양비를 지급받고자 하는 때에는 별지제12호서식에 의한 요양비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에제출하여야 한다. <개정 2000·12·30> | 좌동 |
| 1. 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다. 이하 같다)에대하여 요양을 받은 경우에는 요양비명세서 또는 영수증(약국의 경우에는 처방전 및영수증을 말한다) 사본과 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수있는 서류 1부 | 좌동 |
| 2. 요양기관외의 장소에서 출산한 경우에는 출산사실을 증명할 수 있는 서류 1부 | 좌동 |
| ④ 요양비의 지급금액은 다음 각호의 금액으로 한다. <개정 2000·12·30> | 좌동 |
| 1. 제3항제1호의 규정에 해당하는 경우에는 요양급여비용(영제22조의 규정에 의한 본인부담액을 제외한 금액을 말한다)에 상당하는 금액 | 좌동 |
| 2. 제3항제2호의 규정에 해당하는 경우에는 다음 각목의 금액 | 좌동 |
| 가. 첫번째 자녀: 7만6천400원나 .두번째 이후 자녀: 7만1천원 | 좌동 |
| ⑤ 공단은 제2항제1호의 규정에 의한 의료기관등 및 법제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관에서 요양을 받은경우의 요양비에 대하여는 심사평가원의 심사를 거쳐 지급하여야 한다.<개정 2000·12·30> | 좌동 |
| 제16조(장제비의 지급청구) | 좌동 |
| ① 가입자 또는 피부양자가 사망하여 그 장제를 행하는 자가영 제25조제2항의 규정에 의한 장제비를지급받고자 하는 때에는 별지제13호서식에 의한 장제비지급청구서(전자문서로 된 청구서를 포함한다)에 다음 각호의 1의 서류(전자문서를 포함한다)를첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 가입자 또는 피부양자의 사망으로 그장제를 행하는 자가 피부양자자격상실신고 또는 가입자자격상실신고를 함과 동시에장제비를 청구하는 때에는 별지제1호서식 의 에 의한 피부양자자격취득·상실신고서 또는별지 제4호서식에 피부양자자격취득·상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다), 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다) 또는 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)에 사망을 확인할 수 있는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 공단에 제출할 수 있다. <개정 2003·1·29, 2005·10·17> | 좌동 |
| 1. 의료기관이 발생한 사망진단서 또는 사체검안서 | 좌동 |
| 2. 사망사실이 기록된 호적등본 | 좌동 |
| 3. 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 | 좌동 |
| ② 제1항 각호외의 부분 본문의 경우 공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 제1항 각호의 서류를 생략할 수 있다. <신설 2003·1·29> | 좌동 |
| ③ 제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자나 피부양자의 사망사실을 안 때에는지체없이 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급하여야 한다. | 좌동 |
| 제17조(본인부담액보상금의 지급청구) | 좌동 |
| ① 공단은 영 제25조제3항의 규정에 의한본인부담액보상금의 지급대상이 되는 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액보상금지급대상자임을 통보하여야 하며, 통보받은 가입자 또는 피부양자는별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서(전자문서로 된 청구서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005·10·17> | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 통보를 받기 전에 가입자 또는 피부양자가본인부담액보상금의 지급을 청구하고자 하는 때에는별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서에 당해 요양기관에서 발행한 본인부담액의 영수증 사본1부를 첨부하여 공단에 제출하여야 하며, 지급청구를 받은 공단은 지급대상의 여부및 대상금액을 확인한 후 이를 지체없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은심사평가원에 본인부담액보상금에 관한 자료의 확인을 요청할 수있으며, 그 요청을 받은 심사평가원은 지체없이 이를 확인하여 공단에 통보하여야한다.[전문개정 2000·12·30] | 좌동 |
| 제18조(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등) | 좌동 |
| ① 법 제46조제2항의 규정에 의한 장애인보장구에대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은별표 6과 같다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 보험급여를 받고자 하는 자는 별지 제15호서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 지팡이·목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받고자 하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다. <개정 2003·1·29, 2005·7·1> | 좌동 |
| 1. 「장애인복지법」법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 1부 | 좌동 |
| 2. 의사가 발행한 별지 제16호서식에의한 보장구처방전 및 별지제17호서식에 의한 보장구검수확인서 각 1부 | 좌동 |
| 3. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부 | 좌동 |
| ③ 제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급청구를 받은 공단은 지체없이 제1항의규정에 의한 공단의 부담금액을 지급하여야 한다. | 좌동 |
| 제19조(급여제한에 관한 통지) | 좌동 |
| ① 공단은 법 제48조의 규정에 의하여 보험급여를제한하는 경우에는 문자로써 그 내용과 사유를 가입자에게 통지하여야 한다. | 좌동 |
| ② 공단은 법 제74조의 규정에 의하여 보험료의납입고지를 하는 때에는 법 제48조제3항의급여제한의 내용을 안내하여야 한다. | 좌동 |
| 제20조(제3자의 행위로 인한 급여통보) 법 제53조의 규정에 의하여 가입자(지역가입자의경우에는 세대주를 포함한다)는 자신이나 피부양자의 보험급여사유의 발생이 제3자의행위로 인한 때에는 별지 제18호서식에의한 제3자의행위로인한급여통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)를 지체없이 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005·10·17> |
좌동 |
| 제21조(요양급여 등의 적정성 평가) | 좌동 |
| ① 법 제56조제2항의 규정에 의하여 심사평가원은요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를공개하여야 한다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별·진료과목별 또는 상병 별로 구분하여평가한다. | 좌동 |
| ③ 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준·절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. | 좌동 |
| 제22조(요양비의 심사대상) 영 제28조제1항제2호에서 "보건복지부령이 정하는기관에서 받은 요양비"라 함은 법 제85조제1항의규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관과영 제21조제1항의 규정에 의하여 요양기관에서제외된 의료기관에서 요양을 받은 요양비를 말한다. <개정 2003·6·30> |
좌동 |
| 제23조(심사위원회 위원의 자격) 법 제59조제1항의 규정에 의한 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 위원은 법 제21조의 규정에 의한 공단 임원의 결격사유에 해당되지 아니하는 65세 이하인 자(위원장은 70세 이하인 자)로서 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다. <개정 2004·3·30, 2005·4·22> |
좌동 |
| 1. 의사인 경우에는 의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 의과대학 또는의료기관에서 종사한 자 | 좌동 |
| 2. 치과의사인 경우에는 치과의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 치과대학또는 의료기관에서 종사한 자 | 좌동 |
| 3. 한의사인 경우에는 한의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 한의과대학 또는의료기관에서 종사한 자 | 좌동 |
| 4. 약사인 경우에는 약사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 약학대학·의료기관·약국 또는 한국희귀의약품센터에서 종사한 자 | 좌동 |
| 5. 「고등교육법」 제2조제1호 내지 제3호의 규정에 의한 학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 자로서 보건의약 관련분야에 10년 이상 종사한 자 | 좌동 |
| 6. 보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 자로서보건복지부장관이 인정하는 자 | 좌동 |
| 제24조(심사위원의 임명 및 위촉) | 좌동 |
| ① 법 제59조제2항의 규정에 의한 상근심사위원은심사평가원의 원장이 공개경쟁의 방법에 의하여 선발된 자를 임명하거나 공단 또는의약계 단체에서 추천한 자중에서 임명한다. 다만, 공단 또는 의약계 단체에서추천한 자를 임명하는 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. | 좌동 |
| ② 비상근심사위원은 심사평가원의 원장이 관련 의약분야별 전문학회 또는 의약계단체, 공단, 소비자 단체 및 심사평가원 이사회가 추천한 자중에서 위촉한다. | 좌동 |
| ③ 제1항의 규정에 의한 공개경쟁의 방법에 의하여 상근심사위원을 임명하는 경우그 절차·방법 등에 관하여는 심사평가원의 정관으로 정한다. | 좌동 |
| 제25조(심사위원의 임기) 법 제59조제3항의 규정에 의한 심사위원의 임기는2년으로 하되, 연임할 수 있다. |
좌동 |
| 제26조(심사위원의 해임·해촉) 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 그 심사위원을해임 또는 해촉할 수 있다. |
좌동 |
| 1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정된 때 | 좌동 |
| 2. 직무상의 의무를 위반하거나 직무에 태만한 때 | 좌동 |
| 3. 고의 또는 중대한 과실로 심사평가원에 손실을 발생하게 한 때 | 좌동 |
| 4. 직무의 내외를 불문하고 품위를 손상하는 행위를 한 때 | 좌동 |
| 제27조(심사위원회의 위원장) | 좌동 |
| ① 심사위원회에는 위원장 1인을 둔다. | 좌동 |
| ② 심사위원회의 위원장은 심사평가원의 원장이 임명한다. | 좌동 |
| ③ 위원장이 부득이한 사유로 인하여 그 직무를 수행할 수 없는 때에는 심사평가원의원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다. | 좌동 |
| 제28조(심사위원회의 회의 등) | 좌동 |
| ① 법 제59조제1항 및 제2항의 규정에 의한심사위원회와 진료과목별 분과위원회의 회의는 재적위원 3분의 1 이상의 요구가 있는때, 심사평가원의 원장 또는 위원장의 요구가 있는 때에 소집한다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 심사위원회 및 분과위원회의 위원장은 회의의 의장이 되며,회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. | 좌동 |
| ③ 이 규칙에서 정한 사항외의 심사위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은심사평가원의 정관으로 정한다. | 좌동 |
| 제29조(심사위원의 보수 등) 심사위원에 대하여는 예산의 범위안에서 보수·수당·여비 기타 필요한 경비를지급할 수 있다. |
좌동 |
| 제30조(부담금 등) | 좌동 |
| ① 법 제60조제1항의 규정에 의한 부담금은법 제34조 및 법제61조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 승인한 심사평가원의 예산에 계상된금액으로 하되, 공단의 전전년도 보험료 수입(법제67조제3항 및 법 제92조의 규정에 의하여국가가 부담하는 보험료를 제외한다)의 1천분의 30을 초과할 수 없다. | 좌동 |
| ② 법 제60조제2항의 규정에 의한 수수료는심사평가원의 원장이 업무를 위탁한 자와 계약으로 정하는 금액으로 하되,의료급여비용심사에 관한 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다. <개정 2001·10·9, 2002·10·24> | 좌동 |
| ③ 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금이 회계연도 개시전까지 확정되지 아니한경우에는 전년도 부담금에 준하여 당해 연도부담금을 부과·징수하고 부담금 확정 후이를 정산한다. | 좌동 |
| ④ 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금은 매분기별로, 제2항의 규정에 의한수수료는 월별로 부과·징수한다. | 좌동 |
| ⑤ 부담금 및 수수료의 징수·납부절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은보건복지부장관이 정하는 바에 의한다. | 좌동 |
| 제31조(준용규정) 제7조의 규정은 심사평가원의 결산보고서 등의 공고에 관하여이를 준용한다. 이 경우 "공단"은 "심사평가원"으로 본다. |
좌동 |
| 제32조(농어촌에 거주하는 자의 범위) 법 제62조제5항제1호 단서에서 "보건복지부령이 정하는 자"라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 지역가입자를 말한다. 다만,영 제32조제5호의 규정에 해당하는 자중 제4호에 해당하는 자를 제외한다. <개정 2004·6·5, 2005·7·1> |
좌동 |
| 1. 「농업·농촌기본법」 제3조제2호의 규정에 의한 농업인 | 좌동 |
| 2. 「수산업법」 제2조제8호의 규정에 의한 어업인 | 좌동 |
| 3. 「광업법」 제4조의 규정에 의한 광업에 종사하는 자 | 좌동 |
| 4. 제1호 내지 제3호의 1에 해당되지 아니하는 자로서 사업소득이 연간 500만원을초과하는 자를 제외한 자 | 좌동 |
| 제33조(보수총액 등의 통보) | 좌동 |
| ① 사용자는 영 제35조의 규정에 의하여직장가입자의 보수총액 및 종사기간 등을 공단에 통보하는 때에는 다음 각호의서류(전자문서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30, 2003·1·29, 2005·10·17> | 좌동 |
| 1. 사용관계가 계속되는 경우: 별지제19호서식에 의한 직장가입자보수총액통보서 | 좌동 |
| 2. 연도중 영 제35조제2항 각호의 1에 해당하게된 경우: 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 | 좌동 |
| ② 제1항제2호의 규정에 따라 별지 제4호의2서식 의 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서를 공단에 제출한 경우에는 별지 제2호서식에의한 지역가입자자격취득·변동신고서를 제출한 것으로 본다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30, 2003·1·29> | 좌동 |
| 제34조(표준보수월액의 변경신청) 사용자는 영 제36조의 규정에 의하여직장가입자의 표준보수월액의 변경을 신청하고자 하는 때에는별지 제21호서식에 의한직장가입자표준보수월액변경신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005·10·17> |
좌동 |
| 제35조(표준보수월액의 결정·변경 등의 통지) 공단은 영 제36조 내지영 제40조의 규정에 의하여 가입자의표준보수월액을 결정·변경한 때 또는 보험료의 초과액을 반환하거나 보험료의부족액을 추가 징수하는 때에는 지체없이 이를 문서로써 사용자에게 통지하여야 하며,그 통지를 받은 사용자는 지체없이 이를 직장가입자에게 통지하여야 한다. |
좌동 |
| 제36조(보수가 지급되지 아니하는 경우 보험료 납부의 특례) | 좌동 |
| ① 법 제63조2항의 규정에 의한 휴직 기타의 사유로보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하여 보험료를 납부할 수 없는 경우에는보험료 납부의무자는 그 사유 종료후 보수가 지급되는 최초의 월의 보수에서 미납된보험료를 공제하여 납부하여야 한다. 다만, 당해 가입자가 원하는 경우에는 10등분의범위안에서 분할납부할 수 있다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의한 미납된 보험료는 휴직 등의 사유가 발생한 날이 속하는 달의전월 표준보수월액과 동 기간중의 보험료율을 적용하여 이를 산정한다. | 좌동 |
| 제37조(보험료의 분기별 납부) | 좌동 |
| ① 법 제69조 단서의 규정에 의하여 지역가입자는본인의 신청에 의하여 보험료를 분기별로 납부할 수 있다. | 좌동 |
| ② 제1항의 규정에 의하여 지역가입자가 보험료를 분기별로 납부하는 경우에는 해당분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 납부하여야 한다. | 좌동 |
| ③ 보험료를 분기별로 납부하고자 하는 지역가입자는 분기가 시작되는 달의 전달말일까지 별지 제22호서식에 의한보험료분기납부신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005·10·17> | 좌동 |
| ④ 공단은 제3항의 규정에 의하여 보험료의 분기별 납부를 신청한 지역가입자가제2항의 규정에 의한 납부기한까지 보험료를 납부하지 아니하는 경우에는 공단의정관이 정하는 절차에 의하여 지역가입자의 납부의사를 확인한 후 분기별 납부를제한할 수 있다. | 좌동 |
| 제38조(체납자에 대한 공매대행의 통지 등) | 좌동 |
| ① 공단은 법 제70조제4항의 규정에 의하여 압류재산의 공매를 대행하게 하는 경우에는 다음 각호의 사항을 기재하여 「금융기관부실자산 등의 효율적 처리 및 한국자산관리공사의 설립에 관한 법률」에 의하여 설립된 한국자산관리공사(이하 "한국자산관리공사"라 한다)에 공매대행의뢰를 하여야 한다. <개정 2005·4·22> | 좌동 |
| 1. 체납자의 성명, 주소 또는 거소 | 좌동 |
| 2. 공매할 재산의 종류·수량·품질 및 소재지 | 좌동 |
| 3. 압류에 관계되는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)의납부연도·금액 및 납부기한 | 좌동 |
| 4. 기타 필요한 사항 | 좌동 |
| ② 공단은 제1항의 규정에 의한 공매대행의 사실을 체납자·담보물소유자 및 그재산상에 전세권·질권·저당권 기타의 권리를 가진 자와 압류한 재산을 보관하고있는 자에게 통지하여야 한다. | 좌동 |
| ③ 공단이 점유하고 있거나 제3자로 하여금 보관하게 한 압류재산은한국자산관리공사에게 인도할 수 있으며 인수받은 한국자산관리공사는 인계·인수서를작성하여야 한다. 다만, 제3자로 하여금 보관하게 한 재산에 대하여는 그 제3자가발행하는 당해 재산의 보관증을 인도함으로써 압류재산의 인도에 갈음할 수 있다. | 좌동 |
| 제39조(공매대행 수수료) 법 제70조제5항의 규정에 의한 수수료는 「국세징수법 시행규칙」 제45조의6의 규정에 의한다. <개정 2005·4·22> |
좌동 |
| 제40조(공매대행의 세부사항) 한국자산관리공사가 대행하는 공매에 관하여 필요한 사항으로서 이 규칙에 정하지아니한 것은 공단이 한국자산관리공사와 협의하여 정한다. |
좌동 |
| 제41조(가산금 징수의 예외) 법 제71조제4항에서 "보건복지부령이 정하는부득이한 사유"라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다. |
좌동 |
| 1. 전쟁 또는 사변으로 인한 체납의 경우 | 좌동 |
| 2. 가산금의 금액이 공단의 정관이 정한 금액 이하인 경우 | 좌동 |
| 3. 사업장 또는 사립학교의 폐업·폐쇄 또는 폐교로 인하여 체납액을 징수할 수 없는경우 | 좌동 |
| 4. 기타 보건복지부장관이 가산금을 징수하기 곤란한 부득이한 사유가 있다고인정하는 경우 | 좌동 |
| 제42조(보험료등의 납입고지기한) 공단은 법 제74조의 규정에 의한 보험료등의납입고지를 하는 때에는 그 납부의무자에게 보험료등의 납입기한 10일전까지납입고지서를 발부하여야 한다. |
좌동 |
| 제43조(이의신청의 서식 등) 법 제76조제1항·제2항 및 영 제49조의규정에 의하여 공단의 처분에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제23호서식 및별지 제24호서식에 의하고, 심사평가원의 처분중 요양급여비용의 심사에 대한이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식 및별지 제25호의2서식, 요양급여의 적정성 평가에 대한 이의신청과그 결정은 별지 제26호서식 및별지 제26호의2서식에 의한다. <개정 2001·6·30> |
좌동 |
| 제43조의2(소득축소·탈루자료 송부의 서식 등) 공단이 법 제82조의2제1항의 규정에 의하여 국세청장에게 소득축소·탈루자료를 송부하는 때에는 별지 제26호의3서식에 의한다. 이 경우 사용자나 세대주가 공단에 신고하거나 제출한 보수 또는 소득에 관한 자료와 공단이 조사한 증빙자료를 첨부하여야 한다. [본조신설 2005·7·1] |
좌동 |
| 제44조(업무의 위탁) | 좌동 |
| ① 공단은 법 제89조제3항의 규정에 의하여 국가기관·지방자치단체·심사평가원 및 「국민연금법」에 의한 국민연금관리공단에 다음 각호의 업무를 위탁할 수 있다. <개정 2005·7·1> | 좌동 |
| 1. 가입자의 자격취득·변경 및 상실신고의 접수 및 처리 | 좌동 |
| 2. 건강보험증의 교부 및 가입자의 민원접수 및 처리 | 좌동 |
| 3. 요양급여비용의 지급에 관한 업무 | 좌동 |
| 4. 보험료의 부과·징수에 관한 업무 | 좌동 |
| ② 공단이 제1항의 규정에 의하여 업무를 위탁하고자 하는 때에는 그 위탁대상 및위탁업무에 관하여 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. | 좌동 |
| 제45조(외국인 등의 적용신청 등) | 제45조(외국인 등의 적용신고 등) |
| ① 영 제64조제2항제2호의 규정에 의하여지역가입자가 될 수 있는 외국인은 별표7에 의한 체류자격을 가진 자로 한다. | ① 사용자는 영 제64조제1항의 규정에 해당하는 직장가입자인 외국인 또는 재외국민이 있는 때에는 별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. |
1. 외국인 : 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본( 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 따른 외국국적동포에 한한다) 또는 국내거소신고사실증명( 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 따른 외국국적동포에 한한다) 중 1부 |
|
2. 재외국민 : 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부 |
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| ② 외국인이 법 제93조제2항의 규정에 따라 가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는 별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2004·6·3, 2005·4·22> | ② 영 제64조제2항제1호에서 "보건복지부령이 정하는 체류자격이 있는 자"라 함은 별표 7에 의한 체류자격이 있는 자를 말한다. |
| 1. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본( 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한한다) 또는 국내거소신고사실증명( 「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 의한 외국국적동포에 한한다)중 1부 | 삭제 |
| 2. 별표 8의 체류자격별 구비서류 1부(지역가입자로 자격을 취득하는 외국인에 한한다) | 삭제 |
| ③ 재외국민이 법 제93조제2항의 규정에 의하여가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는별지 제27호서식에 의한외국인등자격취득신고서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2004·6·3> | ③ 영 제64조제2항의 규정에 따라 지역가입자의 자격을 취득하고자 하는 재외국민 또는 외국인은 별지 제27호서식의 외국인등자격취득신고서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. |
| 1. 국내거소신고증 또는 국내거소신고사실증명 1부 | 1. 외국인 : 제1항제1호의 서류 및 별표 8의 체류자격별 구비서류 1부 |
| 2. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부 | 2. 재외국민 : 제1항제2호의 서류 및 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부 |
| 3. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류(지역가입자에 한한다) 1부 | 삭제 |
| ④ 외국인 및 재외국민인 가입자의 자격취득시기, 보험료의 부과표준 및 징수절차기타 자격관리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. | ④ 외국인 및 재외국민인 가입자의 자격취득시기, 보험료의 부과표준 및 징수절차 그 밖에 자격관리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [전문개정 2005·12·30] |
| 제46조(서류의 보존) | 좌동 |
| ① 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 다음 각호의 서류를당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. <개정 2001·6·30, 2004·3·30> | ① 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 다음 각호의 서류를당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 제3호의 서류 중 처방전은 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다. <개정 2001·6·30, 2004·3·30, 2005·12·30> |
| 1. 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서 | 좌동 |
| 2. 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류 | 좌동 |
| 3. 개인별 투약기록 및 처방전(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에 한한다) | 좌동 |
| 3의2. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및이를 증명하는 서류 | 좌동 |
| 4. 제1호 내지 제3호 및 제3호의2의 서류 등을 디스켓·마그네틱테이프 등전산기록장치에 의한 자기매체에 의하여 저장하고 있는 경우에는 동자료 | 좌동 |
| ② 사용자는 건강보험에 관한 서류를 3년간 보존하여야 한다. 다만, 가입자의 건강검진에 관한 서류는 「산업안전보건법 시행규칙」 제107조의 규정에 의한 기간동안 보존하여야 한다. <개정 2005·7·1> | 좌동 |
| 제47조(과징금 및 과태료의 징수절차) 영 제61조제2항 및 영 제65조제4항의 규정에 의한 과징금 및 과태료의 징수절차에 관하여는 「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다. 이 경우 과태료의 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여야 한다. <개정 2005·4·22> |
좌동 |
부칙 <2005ㆍ10ㆍ17 보건복지부령333> 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. |
좌동 |
부칙 <2005ㆍ12ㆍ30 보건복지부령342> 이 규칙은 2006년 1월 1일부터 시행한다. |
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| [별표 1] 피부양자자격의 인정기준중 부양요건 | 좌동 |
| [별표 2] 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준 | 좌동 |
| [별표 3] 외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우의 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액 | 좌동 |
| [별표 4] 약국 및 한국희귀의약품센터를 이용한 경우의 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액 | 좌동 |
| [별표 5] 요양급여비용의 본인부담 | 좌동 |
| [별표 6] 장애인보장구에 대한 보험급여기준 | 좌동 |
| [별표 7] 지역가입자가 될 수 있는 외국인의 체류자격 | 좌동 |
| [별표 8] 체류자격별 구비서류 | 좌동 |
| [별지 제1호서식] 피부양자자격(취득·상실)신고서 | 좌동 |
| [별지 제2호서식] (국민연금 지역가입자자격취득신고서), 건강보험 지역가입자자격(취득·변동)신고서 | 좌동 |
| [별지 제3호서식] (국민연금 사업장가입자자격취득신고서), (건강보험 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 없는 경우)), (용보험 피보험자격취득신고서) | 좌동 |
| [별지 제4호서식] 국민연금 지역가입자(내역변경신고서·자격상실신고서·표준소득월액변경신청서), 건강보험 지역가입자자격상실신고서 | 좌동 |
| [별지 제4호의2서식] 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서 | 좌동 |
| [별지 제4호의3서식] (국민연금 사업장가입자내역변경신고서), (건강보험 직장가입자내역변경신고서), (고용보험 피보험자내역변경신고서) | 좌동 |
| [별지 제5호서식] 국민연금·고용·산재보험 신고(신청)서 | 좌동 |
| [별지 제5호의2서식] (국민연금 사업장내역변경신고서), (건강보험 사업장(기관)변경통보서), (고용보험 보험관계변경사항신고서), (산업재해보상보험 보험관계변경사항신고서) | 좌동 |
| [별지 제5호의3서식] 국민연금, 건강보험, 고용보험, 산업재해보상보험 등 관련 신청서 | 좌동 |
| [별지 제5호의4서식] 삭제 | 좌동 |
| [별지 제6호서식] 건강보험증 | 좌동 |
| [별지 제7호서식] 건강보험증신청서 | 좌동 |
| [별지 제8호서식] 종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서 | 좌동 |
| [별지 제9호서식] 종합전문요양기관(전문요양기관)인정서 | 좌동 |
| [별지 제10호서식] 요양기관현황통보서 | |
| [별지 제10호의2서식] 요양기관현황통보서(한방용) | |
| [별지 제10호의3서식] 요양기관현황통보서(약국 및 한국희귀의약품센터용) | |
| [별지 제11호서식] 요양기관변경사항통보서 | |
| [별지 제12호서식] 요양비지급청구서 | 좌동 |
| [별지 제13호서식] 장제비지급청구서 | 좌동 |
| [별지 제14호서식] 본인부담액보상금지급청구서 | 좌동 |
| [별지 제15호서식] 보장구급여비지급청구서 | 좌동 |
| [별지 제16호서식] 보장구처방전 | 좌동 |
| [별지 제17호서식] 보장구검수확인서 | 좌동 |
| [별지 제18호서식] 제3자의행위로인한급여통보서 | 좌동 |
| [별지 제19호서식] 직장가입자보수총액통보서 | 좌동 |
| [별지 제20호서식] 삭제 | 좌동 |
| [별지 제21호서식] 직장가입자표준보수월액변경신청서 | 좌동 |
| [별지 제22호서식] 보험료분기납부신청서 | 좌동 |
| [별지 제23호서식] 이의신청서 | 좌동 |
| [별지 제24호서식] 이의신청결정서 | 좌동 |
| [별지 제25호서식] 이의신청서 | 좌동 |
| [별지 제25호의2서식] 이의신청결정서 | 좌동 |
| [별지 제26호서식] 이의선청서 | 좌동 |
| [별지 제26호의2서식] 이의신청결정서 | 좌동 |
| [별지 제26호의3서식] 소득축소·탈루 혐의자료 통보서 | 좌동 |
| [별지 제27호서식] 외국인등자격취득신고서 | |