[별지 제6호서식] <개정 2018. 6. 29.>

국민연금 [ ] 사업장가입자 자격취득 신고서

건강보험 [ ] 직장가입자 자격취득 신고서

고용보험 [ ] 피보험 자격취득 신고서

산재보험 [ ] 근로자 고용 신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 제2쪽을 참고해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

※ 같은 사람의 4대 사회보험의 자격취득일 또는 소득(보수)월액, 월평균보수액이 서로 다른 경우, 줄을 달리하여 적습니다.

(제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간: 3일(고용보험은 5일)

사업장

사업장관리번호

명칭

단위사업장 명칭

영업소 명칭

소재지

우편번호( - )

전화번호

(유선) (이동전화)

FAX번호

보험사무
대행기관

번호

명칭

하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)

구분

성명

국적

대표자

여부

월 소득액

(소득월액·보수월액·월 평균보수)

(원)

자격

취득일

국민연금

건강보험

고용보험·산재보험

자격

취득

부호

특수

직종

부호

직역연금부호

자격

취득

부호

보험료

공무원.교직원

직종

주
소정근로

시간

계약

종료

연월

(계약직만

작성)

비고

보험료

부과구분

(해당자만)

일자리

안정자금 지원 신청

주민등록번호

(외국인등록번호·국내거소신고번호)

체류자격

감면

부호

회계명

/부호

직종명

/부호

부호

사유

1

[ ]예

[ ]아니오

[ ]국민연금

([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오)

[ ]산재보험

[ ]예

[ ]아니오

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

2

[ ]예

[ ]아니오

[ ]국민연금

([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오)

[ ]산재보험

[ ]예

[ ]아니오

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

3

[ ]예

[ ]아니오

[ ]국민연금

([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오)

[ ]산재보험

[ ]예

[ ]아니오

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

4

[ ]예

[ ]아니오

[ ]국민연금

([ ]취득 월 납부 희망)

[ ]건강보험

([ ]피부양자 신청)

[ ]고용보험(계약직 여부:[ ]예, [ ]아니오)

[ ]산재보험

[ ]예

[ ]아니오

([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)

위와 같이 자격취득을 신고합니다.

년 월 일

신고인(사용자·대표자)

(서명 또는 인)

/ [ ]보험사무대행기관

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 /○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하

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