국민건강보험법시행규칙

① 국민건강보험법(이하 "법"이라 한다)제5조제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준은 별표1에 규정된부양요건에 해당하는 자(외국인을 포함한다)로서 보수 또는 소득이 없는 자로 한다.이 경우 19세 미만의 미성년자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자는 보수 또는소득이 없는 자로 본다. <개정 2001·12·31>

② 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다. <개정 2001·6·30>

③ 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 날에 그 자격을 상실한다. <개정 2001·10·9>

④ 직장가입자는 피부양자 자격취득대상자가 있는 때 또는 피부양자가 그 자격을 잃은때에는 별지 제1호서식에 의한피부양자자격취득·상실신고서에 다음 각호의 서류(자격상실신고의 경우에는 제2호의서류를 제외한다)를 첨부하여 직접 또는 사용자를 거쳐 공단에 제출하여야 한다.

⑤ 제4항의 규정에 의하여 피부양자자격취득·상실신고서를 제출받은 사용자는제출받은 날부터 14일 이내에 피부양자자격취득·상실신고서를 공단에 송부하여야한다.

⑥ 제1항 및 제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 확인절차 등 기타 필요한 사항은보건복지부장관이 정하여 고시한다.

① 세대주는 그 세대의 구성원이 법 제6조제3항,법 제7조제1항 및법 제8조의 규정에 의하여 지역가입자의 자격을취득한 때 또는 지역가입자로 자격이 변동된 때에는별지 제2호서식에 의한지역가입자자격취득·변동신고서에 주민등록표등본 1부를 첨부하여 공단에 제출하여야한다.

② 사용자는 법 제6조제2항·제4항, 법 제7조제1항 및법 제8조의 규정에 의하여 근로자·공무원 및교직원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 별지 제3호서식에의한 직장가입자자격취득·변동신고서(피부양자가 있는 경우와 없는 경우로구분·기재)에 주민등록표등본 또는 호적등본 1부를 첨부(피부양자가 없는 경우를제외한다)하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30>

③ 법 제9조의 규정에 의하여 가입자가자격상실신고를 하는 때에는 별지제4호서식에 의한 가입자격상실신고서에 건강보험증을 첨부하여 공단에제출하여야 한다.

① 사업주는 당해 사업장이 법 제6조제2항제4호의규정에 의한 사업장외의 사업장(이하 이 조에서 "당연적용사업장"이라한다)이 된 때 또는 공단에 통보한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에별지 제5호서식에 의한사업장(기관)적용·변경통보서에 별지 제3호서식에 의한직장가입자자격 취득·변동신고서(피부양자가 있는 경우와 없는 경우로구분·기재)를 첨부(변경통보의 경우에는 근로자수가 변경된 경우에 한한다)하여공단에 제출하여야 한다. <개정 2001·6·30>

② 법 제3조제2호 나목·다목 및 영 제2조의규정에 의하여 기관장 또는 사립학교를 설립·운영하는 자는 기관 또는 사립학교를신설하거나 공단에 통보한 내용이 변경된 때에는 14일이내에 별지 제5호서식에의한 사업장(기관)적용·변경통보서에 별지 제3호서식에 의한직장가입자자격취득·변동신고서(피부양자가 있는 경우와 없는 경우로 구분·기재)를첨부(변경통보의 경우를 제외한다)하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2001·6·30>

① 영 제10조제1항제1호 각목의 1의 업종에 해당하는 사업장(이하"임의적용사업장"이라 한다)의 사업주는 영 제10조제2항 및 제3항의 규정에 의하여직장가입자 적용·탈퇴신청을 하는 때에는 별지 제5호의2서식에 의한임의적용사업장적용·변경·탈퇴신청서에 별지 제3호서식에 의한직장가입자자격취득·변동신고서(피부양자가 있는 경우와 없는 경우로 구분·기재)를첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 탈퇴신청의 경우에는 별지 제3호서식을첨부하지 아니한다.

② 임의적용사업장의 사업주는 제1항의 규정에 의하여 신청한 내용이 변경되거나영 제10조제4항의 규정에 의하여 당연적용사업장이 임의적용사업장으로 변경된경우에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식에 의한임의적용사업장적용·변경·탈퇴신청서를 공단에 제출하여야 한다.[본조신설 2001·6·30]

① 공단은 제2조 또는 제3조의 규정에의한 가입자·피부양자의 자격취득 또는 변경신고를 수리한 때에는 지체 없이별지 제6호서식에 의한 건강보험증을발급하여 이를 가입자·사용자 또는 세대주에게 교부하여야 한다.

② 가입자·피부양자 또는 세대주가 건강보험증을 추가로 교부받고자 하는경우에는 별지 제7호서식에 의한건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서를 공단에 제출하여야 하며,공단은 별지 제6호서식에 의한건강보험증을 추가로 발급하여 교부하여야 한다. <개정 2000·12·30>

③ 제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자가 자격취득·변동신고를 하지 아니하는경우에는 법 제83조의 규정에 의하여 국가등으로부터 제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증을 발급하여교부할 수 있다.

① 가입자 또는 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 사유로 건강보험증을재발급받고자 하는 때에는별지 제7호서식에 의한건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에 건강보험증(제1호의 경우를제외한다)을 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

② 가입자 또는 피부양자는 건강보험증 기재사항의 변경사유가 있는 때에는 그 사유가발생한 날부터 14일 이내에 별지제7호서식에 의한 건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에건강보험증 및 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

③ 제1항 또는 제2항의 규정에 의한 신청을 받은 공단은 지체없이 새로 작성한건강보험증을 가입자·사용자·세대주 또는 피부양자에게 발급하여 교부하여야 한다.

④ 공단은 가입자 또는 피부양자가 제2항의 규정에 의한 건강보험증의 기재사항에 대한변경신청을 하지 아니하는 때에는법 제83조의 규정에 의하여 국가 등으로부터제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증의 기재사항을 변경하여새로 작성한 건강보험증을 발급하여 교부할 수 있다.

① 법 제40조제2항의 규정에 의한종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준은별표 2와 같다.

② 제1항의 규정에 의한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받고자 하는요양기관은 별지 제8호서식에 의한종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서에 다음 각호의 서류를 첨부하여보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정한때에는 별지 제9호서식에 의한종합전문요양기관(전문요양기관)인정서를 교부하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받은 요양기관이다음 각호의 1에 해당된 경우에는 그 인정을 취소한다.

① 외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우에영 별표 2 제1호 나목의 규정에의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은별표 3과 같다.

② 약국을 이용한 경우에 영 별표 2제1호 다목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은별표 4와 같다. <개정 2001·6·30>

① 법 제43조제9항의 규정에 의하여 요양기관이요양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서에 급여를 받은자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라한다)에 제출하여야 한다.

② 요양기관은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용명세서에 다음 각호의 사항을기재하여야 한다.

③ 요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는별지 제10호서식(한방의료기관은별지 제10호의2서식,약국은 별지 제10호의3서식에의한 요양기관현황통보서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야한다. 다만, 법 제40조제1항제3호 및 제4호의 규정에의한 보건소·보건의료원·보건지소 및 보건진료소는 다음 각호의 서류를 첨부하지아니한다. <개정 2001·6·30>

④ 제3항의 규정에 의하여 통보한 요양기관의 인력·시설·장비 등의 내용에변경사항이 있는 때에는 변경한 날부터 15일 이내에별지 제11호서식에 의한요양기관변경사항통보서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 심사평가원에제출하여야 한다. 다만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며,요양기관변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다. <개정 2001·12·31>

⑤ 심사평가원은 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 통보받은 사항중 요양급여비용의지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 공단에 통보하여야 한다.

⑥ 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의서식·작성요령, 요양기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2001·12·31>

① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한요양급여의 기준과 법 제42조의 규정에 의하여정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은제12조 또는 법 제83조의규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수있다.

② 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30>

③ 공단은 법 제43조제3항의 규정에 의하여요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

④ 삭제 <2000·12·30>

⑤ 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의심사·지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

① 요양기관은 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다. <개정 2002·10·24>

② 심사평가원은 요양급여비용심사결과통보서 등을, 공단은 요양급여비용지급통보서등을 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 요양기관에통보할 수 있다. <개정 2002·10·24>

① 법 제44조제1항에서 "보건복지부령이 정하는긴급기타 부득이한 사유"라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다.<개정 2000·12·30>

② 법 제44조제1항에서 "보건복지부령이 정하는기관"이라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 기관을 말한다.

③ 가입자 또는 피부양자가 법 제44조의 규정에의한 요양비를 지급받고자 하는 때에는 별지제12호서식에 의한 요양비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에제출하여야 한다. <개정 2000·12·30>

④ 요양비의 지급금액은 다음 각호의 금액으로 한다. <개정 2000·12·30>

⑤ 공단은 제2항제1호의 규정에 의한 의료기관등 및 법제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관에서 요양을 받은경우의 요양비에 대하여는 심사평가원의 심사를 거쳐 지급하여야 한다.<개정 2000·12·30>

① 가입자 또는 피부양자가 사망하여 그 장제를 행하는 자가영 제25조제2항의 규정에 의한 장제비를지급받고자 하는 때에는 별지제13호서식에 의한 장제비지급청구서에 건강보험증과 다음 각호의 1의 서류를첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 가입자 또는 피부양자의 사망으로 그장제를 행하는 자가 피부양자자격상실신고 또는 가입자자격상실신고를 함과 동시에장제비를 청구하는 때에는 별지제1호서식에 의한 피부양자자격취득·상실신고서 또는별지 제4호서식에 의한가입자자격상실신고서에 사망을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 공단에 제출할 수있다.

② 제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자나 피부양자의 사망사실을 안 때에는지체없이 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급하여야 한다.

① 공단은 영 제25조제3항의 규정에 의한본인부담액보상금의 지급대상이 되는 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액보상금지급대상자임을 통보하여야 하며, 통보받은 가입자 또는 피부양자는별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서를 공단에 제출하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 통보를 받기 전에 가입자 또는 피부양자가본인부담액보상금의 지급을 청구하고자 하는 때에는별지 제14호서식의 본인부담액보상금지급청구서에 당해 요양기관에서 발행한 본인부담액의 영수증 사본1부를 첨부하여 공단에 제출하여야 하며, 지급청구를 받은 공단은 지급대상의 여부및 대상금액을 확인한 후 이를 지체없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은심사평가원에 본인부담액보상금에 관한 자료의 확인을 요청할 수있으며, 그 요청을 받은 심사평가원은 지체없이 이를 확인하여 공단에 통보하여야한다.[전문개정 2000·12·30]

① 법 제46조제2항의 규정에 의한 장애인보장구에대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은별표 6과 같다.

② 제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 보험급여를 받고자 하는 자는별지 제15호서식의보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.다만, 지팡이·목발·휠체어(2회 이상 신청시에 한한다) 및 흰지팡이의 경우에는제2호의 서류를 첨부하지 아니한다.

③ 제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급청구를 받은 공단은 지체없이 제1항의규정에 의한 공단의 부담금액을 지급하여야 한다.

① 공단은 법 제48조의 규정에 의하여 보험급여를제한하는 경우에는 문자로써 그 내용과 사유를 가입자에게 통지하여야 한다.

② 공단은 법 제74조의 규정에 의하여 보험료의납입고지를 하는 때에는 법 제48조제3항의급여제한의 내용을 안내하여야 한다.

① 법 제56조제2항의 규정에 의하여 심사평가원은요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를공개하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별·진료과목별 또는 상병 별로 구분하여평가한다.

③ 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준·절차 및 방법 등을 보건복지부장관이정하여 고시한다.

① 법 제59조제2항의 규정에 의한 상근심사위원은심사평가원의 원장이 공개경쟁의 방법에 의하여 선발된 자를 임명하거나 공단 또는의약계 단체에서 추천한 자중에서 임명한다. 다만, 공단 또는 의약계 단체에서추천한 자를 임명하는 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다.

② 비상근심사위원은 심사평가원의 원장이 관련 의약분야별 전문학회 또는 의약계단체, 공단, 소비자 단체 및 심사평가원 이사회가 추천한 자중에서 위촉한다.

③ 제1항의 규정에 의한 공개경쟁의 방법에 의하여 상근심사위원을 임명하는 경우그 절차·방법 등에 관하여는 심사평가원의 정관으로 정한다.

① 심사위원회에는 위원장 1인을 둔다.

② 심사위원회의 위원장은 심사평가원의 원장이 임명한다.

③ 위원장이 부득이한 사유로 인하여 그 직무를 수행할 수 없는 때에는 심사평가원의원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

① 법 제59조제1항 및 제2항의 규정에 의한심사위원회와 진료과목별 분과위원회의 회의는 재적위원 3분의 1 이상의 요구가 있는때, 심사평가원의 원장 또는 위원장의 요구가 있는 때에 소집한다.

② 제1항의 규정에 의한 심사위원회 및 분과위원회의 위원장은 회의의 의장이 되며,회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 이 규칙에서 정한 사항외의 심사위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은심사평가원의 정관으로 정한다.

① 법 제60조제1항의 규정에 의한 부당금은법 제34조 및 법제61조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 승인한 심사평가원의 예산에 계상된금액으로 하되, 공단의 전전년도 보험료 수입(법제67조제3항 및 법 제92조의 규정에 의하여국가가 부담하는 보험료를 제외한다)의 1천분의 30을 초과할 수 없다.

② 법 제60조제2항의 규정에 의한 수수료는심사평가원의 원장이 업무를 위탁한 자와 계약으로 정하는 금액으로 하되,의료급여비용심사에 관한 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다. <개정 2001·10·9, 2002·10·24>

③ 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금이 회계연도 개시전까지 확정되지 아니한경우에는 전년도 부담금에 준하여 당해 연도부담금을 부과·징수하고 부담금 확정 후이를 정산한다.

④ 심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금은 매분기별로, 제2항의 규정에 의한수수료는 월별로 부과·징수한다.

⑤ 부담금 및 수수료의 징수·납부절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은보건복지부장관이 정하는 바에 의한다.

① 사용자는 영 제35조의 규정에 의하여직장가입자의 보수총액 및 종사기간 등을 공단에 통보하는 때에는 다음 각호의서류를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30>

② 제1항나목의 규정에 의하여 별지 제20호서식에의한 퇴직시보수총액통보서를 공단에 제출한 경우에는 별지 제2호서식에의한 지역가입자자격취득·변동신고서를 제출한 것으로 본다. <개정 2000·12·30, 2001·6·30>

① 법 제63조2항의 규정에 의한 휴직 기타의 사유로보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하여 보험료를 납부할 수 없는 경우에는보험료 납부의무자는 그 사유 종료후 보수가 지급되는 최초의 월의 보수에서 미납된보험료를 공제하여 납부하여야 한다. 다만, 당해 가입자가 원하는 경우에는 10등분의범위안에서 분할납부할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의한 미납된 보험료는 휴직 등의 사유가 발생한 날이 속하는 달의전월 표준보수월액과 동 기간중의 보험료율을 적용하여 이를 산정한다.

① 법 제69조 단서의 규정에 의하여 지역가입자는본인의 신청에 의하여 보험료를 분기별로 납부할 수 있다.

② 제1항의 규정에 의하여 지역가입자가 보험료를 분기별로 납부하는 경우에는 해당분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 납부하여야 한다.

③ 보험료를 분기별로 납부하고자 하는 지역가입자는 분기가 시작되는 달의 전달말일까지 별지 제22호서식에 의한보험료분기납부신청서를 공단에 제출하여야 한다.

④ 공단은 제3항의 규정에 의하여 보험료의 분기별 납부를 신청한 지역가입자가제2항의 규정에 의한 납부기한까지 보험료를 납부하지 아니하는 경우에는 공단의정관이 정하는 절차에 의하여 지역가입자의 납부의사를 확인한 후 분기별 납부를제한할 수 있다.

① 공단은 법 제70조제4항의 규정에 의하여압류재산의 공매를 대행하게 하는 경우에는 다음 각호의 사항을 기재하여금융기관부실자산등의효율적처리및한국자산관리공사설립에관한법률에의하여 설립된 한국자산관리공사(이하 "한국자산관리공사"라 한다)에 공매대행의뢰를하여야 한다.

② 공단은 제1항의 규정에 의한 공매대행의 사실을 체납자·담보물소유자 및 그재산상에 전세권·질권·저당권 기타의 권리를 가진 자와 압류한 재산을 보관하고있는 자에게 통지하여야 한다.

③ 공단이 점유하고 있거나 제3자로 하여금 보관하게 한 압류재산은한국자산관리공사에게 인도할 수 있으며 인수받은 한국자산관리공사는 인계·인수서를작성하여야 한다. 다만, 제3자로 하여금 보관하게 한 재산에 대하여는 그 제3자가발행하는 당해 재산의 보관증을 인도함으로써 압류재산의 인도에 갈음할 수 있다.

① 공단은 법 제89조제3항의 규정에 의하여국가기관·지방자치단체·심사평가원 및 국민연금법에의한 국민연금관리공단에 다음 각호의 업무를 위탁할 수 있다.

② 공단이 제1항의 규정에 의하여 업무를 위탁하고자 하는 때에는 그 위탁대상 및위탁업무에 관하여 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다.

① 영 제64조제2항제2호의 규정에 의하여지역가입자가 될 수 있는 외국인은 별표7에 의한 체류자격을 가진 자로 한다.

② 외국인이 법 제93조제2항의 규정에 의하여가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는별지 제27호서식에 의한외국인등자격취득신고서에 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명 또는국내거소신고증사본 1부와 별표 8의체류자격별 구비서류(지역가입자로 자격을 취득하는 외국인에 한한다) 1부를첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

③ 재외국민이 법 제93조제2항의 규정에 의하여가입자의 자격을 취득하고자 하는 때에는별지 제27호서식에 의한외국인등자격취득신고서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다.

④ 외국인 및 재외국민인 가입자의 자격취득시기, 보험료의 부과표준 및 징수절차기타 자격관리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

① 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 다음 각호의 서류를당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. <개정 2001·6·30>

② 사용자는 건강보험에 관한 서류를 3년간 보존하여야 한다. 다만, 가입자의건강검진에 관한 서류는 산업안전보건법시행규칙제107조의 규정에 의한 기간동안 보존하여야 한다.